在不同的调查中我们得到的感受是不一样的,要及时写调查报告记录下来,一份全面的调查报告是能够帮助我们积累举办调查的经验的,以下是职场巴巴小编精心为您推荐的事故调查报告最新5篇,供大家参考。
事故调查报告篇1
1、事故名称(简题)____违章触电事故 事故编号:
2、事故单位全称:_____电业局__农电所 地址_______
3、业别: 供电企业 省电力公司(直属公司): 上级主管单位:___电业??
4、事故发生时间xxx年xx月x日xx时xx分
5、事故类别:一般人身事故 主要原因分析 违章作业,触电死亡
6、事故伤亡情况:死亡1人
7、事故的经过、原因、直接经济损失:
xxx年x月x日下午x时x分xx口头安排xx、xx去xxx路与xx路十字路口拆解路灯电缆接头。xx_开车拉xx到现场路灯控制箱后,xx下车后拉开控制箱内电源总开关,等修配厂工作人员来。此时xx车路过,看见路口交通指挥信号灯不亮(此信号灯电源接在总开关负荷侧),就问xx,xx说:“控制箱电源总开关拉了”,xx说:“你去把控制箱电源总开关合上,再把其余三路控制路灯的电源开关拉开”。王波就去控制箱操作,xx开车跟了过去,王波合上控制箱总开关,交通指挥信号灯就亮了。xx对王波说:“你把控制路灯电源那三路开关拉开”xxx侧身说道:“我知道了”。这时xx看到交通指挥信号灯是绿灯,就开车离开了。由于路灯时间控制开关在合闸位置,下边西侧的一个开关也在合闸位置。(此??
关正是xx和xx工作地段电缆电源控制开关)。xx就去和xx开始拆除路灯电缆导线接头绝缘胶带,胶带拆除后,xx用右手去摸拆开绝缘胶带的导线接头,被电击了一下,喊了声“怎么有电”往后退了一步,同时xx也趴在裸露的线头上。这时xx正好到现场送胶带,发现xx趴在电线上、立即拉xx的衣服把他翻过来,先拉xx左胳膊,使左手脱离电源,又发现xx右手也握着导线,又拉xx右胳膊使右手脱离电源,由于xx左右手分别抓住裸露的两根导线致使电流通过杜波的心脏,(两根导线间电压为220v)。在xx脱离电源后,xx立即对王波进行口对口人工呼吸和胸外按压。 大约1-2分钟后陈__开车路过现场,看到不少人围观,就下车查看,看见xx在救治王波,xx就和xx一起抢救,后经抢救无效死亡。
8、防止事故重复发生的对策( ),执行人、完成期限以及执检查人:
1)加强检修现场安全措施执行力的管理,杜绝习惯性违章行为的发生。避免不停电、不验电、不装设接电线(使用个人保安线)就进行工作。
2)针对低压作业麻痹思想,展开学习。加大员工技术培训和培训,提高员工技术水平和安全意识。
9、事故的责任分析和对责任者的处理意见:
1)当事人xx、xx低压维修作业,未按照《国家电网公司电力安全工作规程》线路部分“在电力线路上工作,保证安全的技术措施停电、验电、装设接地线、使用个人保安线、悬挂标志牌和装设遮拦(围栏)。进行配电设备停电作业前,应断开可能送电到待检修设备、配电变压器各侧的所有
线路(包括用户线路)断路器(开关)、隔离开关(刀闸)和熔断器,并验电、接地后,才能进行工作”。而当事人xx、xx违章作业,王波工作中操作开关后、没有验电、使用个人保安线等安全技术措施,造成王波一人触电死亡。
2)由于xx两手同时分别握住两根导线。以至于触电后,没有立即脱离电源。
3)xxx未执行《国家电网公司电力安全工作规程》线路部分中的规定“任何人发现违反本规程的情况,应立即制止,经纠正后才能恢复作业”。未发现和制止xx、xx违反安规违章作业的行为。
处理意见:
依据xxxx〔20xx〕x号文件《______电力有限公司安全工作奖惩规定的通知》处理如下:电工xxx工作中,作为工作负责人,严重违章,停电时拉错开关、没有验电、使用个人保安线等安全技术措施,是这次事故的主要原因,负主要责任。应处以解除的处罚,因xxx已经死亡,不再追究其相关责任。电工xxx违章作业,对安规学习不彻底,没有发现违章作业,负次要责任。给予警告处分,并罚款5000元。xxx所副所长xx在工作现场让杜波合上控制箱总开关后,没有监督王波拉开路灯电源的三个控制开关,也没有检查工作现场的安全措施,监管不到位。对此次事故负有次要责任。给予记过处分,并处以罚款8000元。所长xxx作为xx所安全第一责任人,对员工安全管理不到位,负有次要责任。给予通报批评,并处以罚款8000元。
10、事故调查组人员名单:
事故单位负责人:
主持事故调查单位负责人: 主持事故调查单位盖章: 日期:xxxx年x月x日
以上就是差异网为大家整理的7篇《事故调查报告》,希望可以对您的写作有一定的参考作用。
事故调查报告篇2
一、工程名称:
庆阳银陇嘉苑商住小区
二、施工单位:
浙江中仑建设有限公司
三、事故过程:xx年3月29日上午9时20分,庆阳银陇嘉苑商住小区工地11#楼第7层电焊作业人员在进行电渣压力焊时,造成焊渣外溅,落至第二层西南角外架,引起外架隔离防护板燃烧,造成两片毛竹片、一张安全网烧毁。事故发生后,项目部管理人员在叶经理组织带领下,第一时间赶往事故现场,使用干粉灭火器、消防水等成功将火扑灭,消除隐患。
四、事故类别及性质:
根据现场勘查和取证,认定是一起一般火灾安全责任事故。
五、事故发生原因:
根据现场分析,以及当天作业内容推断,是电渣压力焊作业焊渣外溅引起起火为直接原因。压力焊作业人员在临边作业时未设置防护板防止焊渣掉落,防护措施不到位。其次由于当时风力较大是起火的间接原因。
六、对事故相关责任人的处理:
1、对电焊作业人员加强安全教育,提高安全意识,使其严格遵守施工现场安全规章制度和技术交底,按照正确的安全操作规程进行施工作业。
2、对压力焊班组给予经济处罚800元人民币。
七、今后的防范和整改措施
1、加强工人岗前安全教育,特别是特种作业人员必须持证上岗。
2,、在进行下一步作业前,先有针对性的对其作业人员进行现场安全技术交底。
3、加强现场安全巡查及监督力度,严禁存在隐患作业。
事故调查报告篇3
20xx年5月4日中午12点左右,一辆由华坪红砖厂自派的自卸翻斗车(云p:13531)运送红砖到由四川省泸州市建设工程公司施工的宁蒗县新城区,在新区建设住宅二期工程30栋旁卸红砖时,由于车辆后轮负荷太重,引起车辆后轮下陷,自卸车不能顺利卸出车内的砖块,司机就擅自安排下水泥的农民工沙尔哈等工人帮忙卸车,在工人卸车时,由于后车门未处置稳当,造成后车门下落,击打到下砖的农民工沙尔哈的头部,造成沙尔哈头部重伤,该公司项目部接到电话后,立即启动安全事故应急救援方案及时组织人员把伤员送到宁蒗县医院,由于伤势较重,医院全力抢救无效死亡。
12点37分,刘立国打电话到宁蒗县工程安全监督管理站报案,称工地上一人被下砖的车门打着了,在送往医院抢救,不知道是否死亡。接到报案后,县建设局分管安全的领导徐礼芳及安全监督站的两位同志李金峰和杨志平赶到事故现场进行现场勘查;同时安监局的杨新红副局长、毛应国、杨凯龙及大兴镇派出所的杨祖所长等单位同志到了现场,全面展开了“54”安全事故的调查工作和善后处置工作。下午,县人民政府和军强副县长进一步做了批示。
5月5日上午9:00时左右,县安监局召集了监察局、建设局、大兴派出所、工会等有关部门,成立了事故调查组进行调查,经过现场勘查,证人询问、查看四川省泸州市建设工程公司各种资质证书和安全管理机构、制度、教育记录等,到目前为止,事故情况已基本调查清楚,现将事故调查情况报告如下:
一、事故发生的背景情况
四川省泸州市建设工程公司是经县人民政府招商引资到宁蒗开发宁蒗新区建设的施工企业,具有《建筑施工资质证书》、《安全生产许可证书》等,安全生产机构和管理制度健全。发生事故的.车辆云p:13531是砖厂自派的,运红砖到工地上卖砖给四川省泸州市建设工程公司,与四川省泸州市建设工程公司没有签订安全生产责任状。该车车主是杨文华,与司机李勇(身份证:533224198602162117)是属舅侄关系.
二、事故发生的经过
20xx年5月4日中午12点左右,云p:13531自卸翻斗车运红砖到由四川省泸州市建设工程公司施工的宁蒗县新区开发建设住宅二期30栋旁,在自卸车翻斗车卸红砖时,由于车辆后轮负荷太重,引起车辆云p13531后轮下陷,自卸车不能顺利自卸出车内的砖块。
就安排下水泥的农民工沙尔哈等工人帮忙卸车,在工人卸车时,由于上翻的后车门未处理稳当,造成后车门下落,击打到下砖的沙尔哈头部,造成头部重伤,该公司项目部接到电话后,立即启动安全事故应急救援预案及时组织人员把伤员送到县医院,经医院全力抢救,由于伤势较重,抢救无效死亡。同时报告给安监局、建设局、大兴派出所等有关部门。
三、事故造成的人员伤亡和经济损失
“54”事故造成一死一伤,其中:沙尔哈,彝族,死亡,身份证号:53322419671020xx56属四川省泸州市建设工程公司农民工;李学华,彝族,轻伤,现已经出院,属四川省泸州市建设工程公司农民工。事故造成的经济损失约30万元。
四、事故发生的原因和事故性质
根据《生产安全事故和调查处理条例》的规定和《企业职工伤亡事故分析规划》的要求,“54”安全生产事故发生的原因如下:
一、直接原因
1、运砖车辆云p:13531的驾驶员李勇违章指挥,违章 作业;
2、死者沙尔哈和同伙违反操作程序,违反劳动纪律,在自卸翻斗车不能顺利自卸出车内的砖块时,没有固定好后车门,就在后车门下作业,造成后车门下落,并击打到沙尔哈的头部,至使沙尔哈死亡。
二、间接原因
1、宁蒗县建设局对该建筑企业监管不到位,存在监管漏洞和盲区;
2、四川省泸州市建设工程公司对该公司所雇用的农民工安全教育不到位,该公司农民工缺乏必要的安全知识,安全生产意识淡薄,缺乏自我保护意识,这是造成事故的根源所在。
三、事故性质
通过调查、取证后认定:20xx年5月4日上午12:00时左右发生在宁蒗县新城区二期工程事故属违章指挥、违章违规作业造成的安全生产责任事故。
四、事故责任的认定及对事故责任人的处罚
四川省泸州市建设工程公司宁蒗项目部有规范的安全生产管理制度,但没有按制度对现场的施工作业进行认真的管理、指挥和监督,在此次事故中负次要责任,根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第一款、第三款、第四款及《建设工程安全生产管理条例》第六十六条之规定,对四川省泸州市建设工程公司宁蒗项目部处以罚款壹万元人民币。
沙尔哈及同伙违反劳动纪律,在没有支撑稳定好后车门的前提下进行作业,造成生产安全事故,负事故的主要责任,但因沙尔哈已经死亡,同伙属于弱势群体,其处罚由四川省泸州市建设工程公司宁蒗项目部承担,不再对其进行处罚。李学华等人重返生产一线前需要接受县建设局安全生产知识教育和培训,提高安全生产意识。
五、事故防范措施和建议。
1、建议县建设局加大对建筑施工企业的监管力度,结合“全县安全生产隐患集中排查整治专项行动”对建筑施工行企业业现场管理混乱、企业从业人员安全生产意识淡薄、违章指挥、违章作业现象严重等现状,进行一次清理和整顿,严厉打击现场管理混乱和违章指挥、违章操作等行为,杜绝“54”事故相类似的事故再次发生。
2、“54”事故的发生,暴露了该企业对作业人员管理混乱,监管不到位,特别是设备和人员监管不力,通过对“54”事故的认真分析,特提出以下整改建议:
(1)明确内部安全管理分工和职责;
(2)健全内部安全生产规章制度;
(3)把安全生产责任落实到人;
(4)加强现场安全管理和设备检修;
(5)加强安全生产知识的教育和培训。
(6)加强施工现场的封闭管理和人员来往登记制度。
(7)对原材料的往来管理进行专人指挥,并跟踪督促落实。
(8)对施工现场的临时用电、脚手架、施工机具、四口五临边的防护、施工现场等部位加强管理。
调查组成员签字:
事故调查报告篇4
20xx年8月6日2时40分,xx市xx商住综合楼工地,施工人员在清理工地围墙外的碎石过程中,围墙突然倒塌,造成3人死亡,直接经济损失63.5万元。
事故发生后,省政府领导非常重视,xx副省长和xx副省长分别作出重要批示,要求迅速查明事故原因,总结经验教训,同时做好遇难者善后工作。当日,省、市有关部门同志相继赶到事故现场,成立了由省安全生产监督管理局、建设厅、监察厅、总工会和xx市有关部门组成的省市联合事故调查处理领导小组。领导小组下设事故责任调查组、技术鉴定组、综合协调组和善后处理组等四个小组。通过现场勘察、技术鉴定和调查取证,查清了事故原因,明确了事故责任,确认这是一起重大围墙坍塌生产安全责任事故,现将事故调查情况报告如下:
一、工程概况
xx市xx商住综合楼工程位于xx市经九街和纬九路交汇处,该工程于20xx年3月15日开工建设,计划当年10月中旬竣工,总建筑面积2.47万平方米,十八层框架结构(含地下一层)。建设单位是xx伟业房地产开发有限公司;工程施工单位是黑龙江省七建建筑工程有限责任公司;工程监理单位是xx市科信工程监理有限公司。
二、事故发生及救援经过
20xx年8月6日2时40分,黑龙江省七建建筑工程有限责任公司4名施工人员,在xx市xx商住综合楼工地清理堆放在工地围墙外侧的碎石过程中,围墙突然倒塌,将3名施工人员砸伤,伤者被送到医院后,经抢救无效,相继死亡。
事故发生后,xx市沈宏宇副市长和王洪恩副市长率领xx市有关部门同志及时赶到事故现场,省安全监管局副局长杨宝田第一时间赶到事故现场,对事故调查处理和善后安抚工作提出了明确要求。xx伟业房地产开发有限公司和省七建建筑工程公司按照省市联合事故调查组的要求,积极组织善后处理和家属安抚工作。截至8月13日,遇难者尸体已经火化,依据国家有关规定,对遇难者家属分别给予经济赔偿,事故善后处理工作顺利结束。
三、事故类别和性质
根据现场勘察和调查取证,认定这是一起重大围墙坍塌生产安全责任事故。
四、事故发生的原因
(一)直接原因
施工现场用来围挡的围墙因无砖垛、端头无稳定构造,倒塌前墙体已有倾斜,围墙内堆放的碎石对围墙产生向外的侧推力,并且外侧碎石在用铲车清除过程中,对围墙地基产生了一定程度的扰动,是造成这起重大坍塌事故发生的直接原因。
(二)间接原因
1、xx市xx工程项目经理部,违反有关规章制度,在工地围墙下堆放碎石,拒不执行公司和有关部门提出的隐患整改要求,导致围墙倒塌事故隐患长期存在。在围墙倾斜的情况下,强令工人违章冒险作业清理碎石。xxxx项目经理部没有按照有关规定对所有从业人员进行安全教育培训。
2、黑龙江省七建建筑有限责任公司,安全生产意识淡薄,安全生产责任制不落实,在xxxx工地围墙已经倾斜的情况下,没有认真监督其整改,及时跟踪问效,事故隐患整改工作不力。
3、xx市建设行政主管部门对xxxx工程存在的事故隐患以及围墙外长期堆放碎石等问题,监督管理不到位。
五、对事故相关责任人的处理建议
1、杨文东,黑龙江省七建建筑工程有限公司xxxx项目部项目经理。作为本项目安全生产的第一责任人,未认真履行安全生产管理职责,在围墙倾斜的情况下,未能组织人员进行加固处理,致使工人冒险作业,对事故的发生负有主要责任。建议移交司法机关处理。
2、孙华维,黑龙江省七建建筑工程有限公司xxxx项目部工长。在组织施工过程中对围墙存在的安全隐患未能予以重视,对事故发生负有主要管理责任。建议由发证部门吊销其工长岗位证书。
3、张士华,黑龙江省七建建筑工程有限公司xxxx项目部安全员。对施工现场围墙存在的安全隐患监督整改不力,未能真正履行安全员的监督职责,对事故发生负有管理责任。建议由发证部门吊销其安全员岗位证书和安全生产考核证书。
4、张福,黑龙江省七建建筑工程有限公司安全科科长。对施工现场监督检查不到位,对工人安全教育培训检查不到位,建议给予行政记大过处分。
5、赵明俊,黑龙江省七建建筑工程有限公司副经理。作为公司分管安全和生产的主要领导,在对xxxx项目安全检查过程中发现的问题监督整改不力,对事故发生负有领导责任。建议给予行政记过处分。
6、孙晓维,黑龙江省七建建筑工程有限公司总经理。负责本企业的全面工作,是企业安全生产的主要负责人,对在外地施工的企业监督管理不力,对事故发生负有主要领导责任。建议给予行政记过处分。
7、陈连生,黑龙江省七建建筑工程有限责任公司董事长、法人代表,是公司安全生产第一责任人,对事故发生负有重要领导责任,建议由省安全监管部门依法给予10万元罚款。
8、唐晓光,黑龙江省七建建筑工程有限责任公司工会主席,在事故发生后,通过欺骗手段补签了检查记录,干扰事故调查工作的顺利进行,建议给予行政记大过处分。
9、于华,xx市萨尔图区规划建设局建工办科员。对xxxx工程在未取得施工许可证的情况下先行施工,对该工地安全隐患和文明施工等方面问题,未及时提出整改意见,工作不认真,监管不到位,建议给予行政记过处分。
10、李长福,xx市萨尔图区规划建设局建工办主任。负责建设工程的施工安全,施工许可证、企业资质的审查和文明施工等工作。对xxxx工程在未取得施工许可证的情况下先行施工,对该工地安全隐患和文明施工等方面问题,跟踪问效不够,监管不到位,建议给予行政记大过处分。
11、赵俊山,xx市萨尔图区规划建设局副局长。负责建设施工安全及文明施工等工作,对xxxx工程存在的安全隐患和文明施工等问题未及时整改,负有领导责任,建议给予行政警告处分。
六、事故教训及防范措施
这起事故暴露出施工单位安全意识淡薄,法制观念不强,施工现场管理混乱等安全生产问题。为吸取事故教训,防止类似事故发生,提出以下建议:
(一)黑龙江省七建建筑工程有限责任公司要认真贯彻执行有关安全生产的法律法规、作业标准和操作规程,不折不扣地落实各项安全生产责任制,进一步建立和完善各项安全生产规章制度,加强施工现场安全管理,特别是要加强对临时设施的安全管理,及时发现存在的问题和隐患,认真进行整改,确保施工安全。切实加强安全宣传教育和培训工作,增强从业人员安全防护和自我保护意识,自觉抵制违章指挥、违章作业行为,防止重特大事故的发生。
(二)加强对在建工程施工安全的监督检查。xx市建设行政主管部门和城市管理部门要加强对在建工程的监督检查,尤其是对临时围挡设施的检查,对存在的安全隐患要采取有效措施,限期整改,对不具备安全生产条件的在建工程,该停的停、该关的关,决不姑息迁就。对违章占用机动车道的工程要进行严格清理,彻底解决在建工程违章占道问题。
二〇xx年八月十日
事故调查报告篇5
一、水上交通事故概况
20xx年,温州瓯江海事处辖区共受理海事案件3件,无人员伤亡,沉船3艘,直接经济损失349.67万元(估计)。与20xx年相比,事故件数下降了75%,下降100%,沉船艘数下降63%,直接经济损失上升632%。事故四项指标呈现三降一升的态势,辖区安全形势相对稳定。
其中,运输船舶到达一般以上等级上报的船舶水上交通事故2件,无人员伤亡,沉船2艘,直接经济损失346.27万元,与20xx年相比,事故件数下降了60%,下降100%,沉船艘数下降60%,直接经济损失上升1302%,一般以上等级事故四项指标呈现三降一升的态势。
二、水上交通事故特点
(一)沿海货船事故多
辖区今年发生的3起事故中,与沿海货船相关的事故就有2起,占事故总数的67%。按事故船舶和沉船艘数统计,沿海货船共发生事故2艘,沉船2艘,各占事故船舶的67%。因此,要进一步加强对沿海货船的管理。
(二)事故水域分布
今年辖区港区水域、瓯江干流、楠溪江水域各发生事故1起,各占事故总件数的33%,水域分布相对均匀。
(三)触损事故多
全年共发生触损事故2起,占事故总数的67%;碰撞事故1件,占事故总数的33%。
(四)事故发生时间相对集中
按月份统计,8月份事故件数最多,共2件,占全年事故件数的67%;10月份1件,占全年事故件数的33%;其他月份无事故。
(五)等级以上的事故比率明显增加
今年辖区发生的3起事故中,重大事故2起,占事故总件数的67%,小事故1起,占事故总件数的33%,等级以上的事故比率与以往相比明显增加。
三、水上交通事故分布状况(运输船)
四、事故原因分析
从辖区今年发生的事故来看,主要是船员主观方面失误造成的,但也有部分事故的发生与辖区通航环境方面存在着缺陷有必须的关系。如果从“人、船舶、环境”等因素来看,造成事故的原因是多方面的,也是复杂和综合的。但针对辖区20xx年度所发生的事故,究其根源,主要有以下几方面原因。
(一)主观原因
船员文化素质较低,驾驶技能差,安全意识淡薄,没有树立“我要安全”的安全观,是事故发生的潜在因素。具体表现为:
1、船员值班疏忽,没有谨慎驾驶
船员值班疏忽和没有谨慎驾驶,最容易造成事故,主要表现为船舶航行中望疏忽,及发现船舶重要设备存在安全隐患时,没有引起足够重视而继续冒险航行等。如8月4日,“浙温货0171”船与“永渔5906”船碰撞事故,主要原因就是“浙温货0171”船航行中,船员望疏忽,在碰撞前一向没有发现对方船所导致的。8月23日,“静涛16”触礁沉没事故,其触礁的直接原因就是船长发现舵机存在安全隐患后,没有及时选取安全水域锚泊检查,而继续冒险航行所致的。
2、船员缺乏基本的航海技能、操作不当
船员缺乏基本航海技能,在实际操纵过程中,没有根据船舶自身操作性能及周围环境状况等,及早采取防范措施,最终酿成事故。如10月24日“永港515”触损温州大桥桥墩事故,与船长在过通航孔前没有使用良好船艺,结合船舶自身性能和当时水域状况,提早调整船位有直接的关系。另如“静涛16”触礁沉没事故,在船舶触礁后,经检查,发现仅首尖舱进水,船长在没有决定船舶当时是否存在沉没危险和滩涂陡峭状况下,就采取全速冲滩,是导致船舶沉没,损失扩大的原因。
3、桥梁业主安全意识淡薄
随着温州经济的不断发展,辖区水域桥梁不当增多,个别桥梁业主存在安全意识淡薄,对桥涵标的维护存在疏忽,没有保证桥涵标正常发光,给船舶及早辨别通航孔带来必须的影响,容易发生事故。如“永港515”触损温州大桥桥墩事故,与大桥桥涵标没有正常发光也有因果关系。
4、船公司没有正确履行管理职责
船公司在船舶安全生产中负有特殊的作用,由于船公司管理的疏忽,往往是船舶交通事故的内在原因。如个别船公司没有按照有关规定落实各项安全制度和措施,平时缺乏对船员的安全教育,在管理上存在必须程度的疏忽。辖区今年发生的事故,不同程度上与船公司管理不善密切相联。
(二)客观原因
航行中发生意外机器故障,是造成事故的客观因素。如“静涛16”触礁沉没事故,与“静涛16”轮航行中船舶液压舵柱塞油缸底座发生断裂,导致舵机失控,存在必须的因果关系。
五、安全管理推荐和对策
针对我处辖区今年发生的事故统计和原因分析,为今后更好地预防事故发生,我们认为,要动员社会各界力量,从建立长效管理机制出发,狠抓源头管理,透过提高船员综合素质、加强对船公司的监督和指导、加强执法力度等措施或方法,全面消除各种事故隐患,保障航道安全畅通,确保辖区安全形势稳定,具体推荐如下:
(一)加强船员安全教育和操纵等技能训练
船员的因素,是安全管理的关键因素,也是造成事故的主要因素,因此,要从根本上减少事故的发生,提高船员的综合素质是首要任务。目前由于船员法制观念淡薄,安全意识差,缺乏基本的航海技能等,经常出现值班疏忽、冒险航行等违反水上交通安全法律、法规现象。因此,加强船员法制安全教育和操纵等技能训练工作仍是安全工作的重点资料。加强船员管理可从下列几方面着手:
1、各航运公司要认真开展安全宣传教育工作,定期组织召开安全专题分析会,使广大船员深刻吸取事故的惨痛教训,以提高船员遵纪守法和安全意识。要认真落实船员后续教育工作,教育活动每年不少于24小时,教育中要注重对船员的基本操作潜力和应急技能的培训,以全面提高船员综合素质。
2、在今后的船员培训工作中,要注重对船员法律、法规和安全意识的教育,使船员及早树立“安全第一”的思想意识,同时还要加强对船员应急驾驶技能的培训。
3、相关部门要加强对船公司开展船员后续教育工作的指导和监督力度,防止船公司搞形式或走过场。
4、严格执法,加大对事故职责船员或有违法行为船员的处罚力度。
(二)继续加强运砂船管理
今年辖区运砂船事故只占事故船舶总数的17%,与往年相比,有了很大幅度的下降,同时,往年的死人事故基本有运砂船导致,今年辖区持续零死亡的良好势态,与加大运砂船管理密切相关,因此,继续加大运砂船管理尤其重要。管理中,要不断总结和探索管理新方法,同时,还要做好下列工作:
1、船公司和船东在选取船员时要严格把关,在确保船员适任的同时,还要合理安排值班船员,保证船员得到充分的休息,防止疲劳值班等原因产生船员值班疏忽。
2、个性是要严格执行温州海事局《关于要求小型船舶从业人员穿着救生衣的通知》文件,要求船员在航行、作业时穿着救生衣,以提升船员自我保护潜力。
3、船舶须途经复杂航段时,如施工水域和存在较大风浪水域等,驾驶员不要擅自冒险航行,个性是夜间,驾驶员首先应详细了解航道状况,以便提早采取防范措施,同时还要使用安全航速,谨慎驾驶。
4、海事等相关部门要加强巡查力度,采用日常管理和突击检查相结合的方式,加大力度打击运砂船超载等违法行为,对存在违法行为的运砂船,要按照从严、从快的原则,依法给予行政处罚。推荐砂石开采公司继续实行对违法给予运砂船装载,造成运砂船超载的挖砂船采取相应的措施。
5、要充分利用相关课题研究成果,透过“链网工程”,发挥各职能部门的作用,齐抓共管,以船公司、砂石码头和开采公司等源头管理为重点,同时在运砂船运输生产的其他各环节上,也予以严打和施压,以全面杜绝运砂船违法、违章行为。
(三)改善通航环境,带给优质服务
辖区航道复杂,桥梁多,航道综合治理措施没有与港口航运业发展同步进行,加上个别业主单位对桥涵标维护存在疏忽,因此,辖区通航环境不容乐观。为此,就如何改善辖区通航环境,推荐如下:
1、港口管理部门应及时进行航道综合规划和治理,改善港口通航环境。
2、各业主单位要提高安全意识,严格按照“两防”等要求,切实加强对桥区和施工水域助航标志的设置和维护,确保助航标志处于正常状态。
3、在目前状况下,相关部门或船舶代理单位应提高服务质量,应主动向外籍港船舶带给咨询服务。
4、各重点工程施工单位要切实加强现场管理,在重要时段要派人实施连续职守,同时,各单位要配置相关的宣传器材,加强对过往船舶的宣传和指挥。
5、做好巡查工作,对违章抛锚和挖砂船非法采砂等行为,要进行严厉的打击,进一步维护好辖区的通航环境。
(四)严格船舶机械设备的检查和保养工作
航行中,因船舶机械等设备意外故障而引发的事故也屡见不鲜,严格按规定做好船舶机械设备的检查和保养工作,是保证船舶安全航行的前提之一。因此广大船员要引起高度重视,严格按有关规定,认真履行好自己的职责,仔细做好对机械设备的定期检查和开航前检查等工作,对发现的缺陷,应及时纠正,不得存在半点侥幸心理,确保船舶航行安全。
(五)加大对船公司行业管理
目前许多船公司以挂靠经营为主,公司对船舶的实际营运状况和船员配备状况了解甚少,缺乏一套有针对性的管理办法和措施,无法压束船舶各种活动,带来诸多不安全因素。推荐交通主管部门加强对船公司的行业管理,同时海事机构也要加强对船公司监督检查,以帮忙公司完善各种安全管理办法和措施,并全面予以落实,切实提高其管理水平。
20__年10月27日,在翔安区马巷镇翔安北路与万家春路交叉路口,一辆闽d68158号(后挂闽d7235挂号重型半挂车)的重型半挂牵引车向万家春路转弯时,与一辆闽dnp763普通二轮摩托车发生碰撞,造成摩托车上驾乘人员2人当场死亡,1人送医抢救无效死亡的较大道路交通事故。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号),本起事故由厦门市安监局牵头组织市监察局、市公安局、市交通运输局和市总工会等部门组成事故调查组,并邀请厦门市人民检察院派员参与事故调查。调查组通过现场勘察、询问相关人员、查阅有关资料等方式,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,提出了对有关责任单位、责任人员的处理意见和事故防范及整改措施建议。现将调查情况报告如下:
一、事故发生经过及救援情况
(一)事故发生经过
20__年10月27日00时35分许,厦门景兵物流有限公司刘迎超驾驶的闽d68158号重型半挂牵引车及闽d7235挂号重型集装箱半挂车(道路运输证仍属厦门正旸物流有限公司),沿翔安区445县道1km+400m由西往东行驶至翔安北路与万家春路交叉路口左转弯时,与沿翔安北路由东往西行驶的闽dnp763号普通二轮摩托车相碰撞,造成摩托车上驾乘人员安宏、杨传刚2人当场死亡,陈思受伤送医于当日3时50分抢救无效死亡,两车不同程度损坏。
(二)事故救援和善后处理情况
事故发生后,市公安局交警支队、市公安局翔安分局、翔安区安监局等部门迅速赴现场处置及救援,协调安全布控及事故勘察工作;事故中送医者抢救无效增至三人后,市政府即时启动较大道路交通事故应急救援预案,市安监局、市公安局交警支队、翔安区安监局等有关部门紧急组织指挥应急处置,查验现场。翔安分局交警大队等部门积极开展善后处理,做好事故遇难者家属安抚工作。
二、事故相关情况
(一)事故发生单位基本情况
1、厦门景兵物流有限公司成立于2010年07月21日,注册资本:人民币500万元,20__年07月10日取得道路运输经营许可证,证号:闽交运许可厦字350201001393号,经营范围:普通货运、货物专用运输(集装箱);法定代表人:陈景胜。注册地址:厦门市湖里区兴湖路688号,实际办公地址为厦门市湖里区寨上西路207号。
该公司拥有运输车辆11台,持证安全员1人,制定了安全生产业务操作规程、安全生产检查制度、驾驶员和车辆安全生产管理制度等安全生产管理制度,建立了安全生产责任制,根据各岗位的职责,设定了相应的安全生产管理责任。
20__年4月20日,该公司购得闽d68158重型半挂车,二手车销售统一发标号码:00065584;20__年4月22日,该车行驶证自厦门正旸物流有限公司过户给此公司,机动车登记证书编号:350006139987;该公司与实际车主,住址:山东省阳谷县定水镇炉里宋村124号)签订有挂靠协议。
2、厦门正旸物流有限公司成立于2009年04月24日,注册资本:1489700美元,2011年3月30日取得道路运输经营许可证,证号:闽交运许可厦字350201004040号,经营范围:普通货运、货物专用运输(集装箱)、货物专用运输(冷藏保鲜);法定代表人:宋福堂。地址:厦门市火炬高新区(翔安)产业区保税物流中心舫山西路1007号501室。2011年11月21日,闽d68158重型半挂牵引车行驶证、运输证注册在该公司。
该公司拥有运输车辆12台,持证安全员1人,制定了车辆安全生产管理、安全生产业务操作规程、驾驶员行车操作规程等安全生产管理制度,建立了安全生产责任制,根据各岗位的职责,设定了相应的安全生产管理责任。
(二)当事人基本情况
甲:--,男,系闽d68158号重型半挂牵引车及闽d7135挂号重型集装箱半挂车的驾驶人,,持准驾车型“a2”驾驶证,驾驶证号:411024197308132553;持有从业资格证,有效期至2017年7月23日;住址:河南省许昌市鄢陵县南坞乡田庄村2组。
乙:--,男,系闽dnp763号普通二轮摩托车的驾驶人,,无摩托驾驶证;,在事故中当场死亡。
丙:--,男,系闽dnp763号普通二轮摩托车的乘员,该摩托车所有人,;,在事故中当场死亡。
丁:--,女,系闽dnp763号普通二轮摩托车的乘员;,在事故中受伤送医抢救无效死亡。
(三)事故车辆基本情况
甲车:闽d68158号重型半挂牵引车,车辆识别代号:lfwneulb19la09952,发动机号码:51539376,登记所有人:厦门景兵物流有限公司,机动车登记证书编号:350006139987,转移登记日期:20__年04月22日,检验有效期至2016年4月;该车辆道路运输证业户名称仍为:厦门正旸物流有限公司,闽交运营厦字213305914号,发证日期为2012年04月17日,车辆审验有效期至2016年03月29日。该车经营范围:普通货运、货物专用运输(集装箱),二级维护日期:20__年9月6日。
乙车:闽dnp763号普通二轮摩托车,车牌型号:宝岛牌,行驶证上载明所有人:杨传刚,登记地址:厦门市翔安区马巷镇埯边村面前45号,检验有效期至2016年12月,核定载人数:2人。
(四)当事人、事故车辆技术司法鉴定
1、闽辉跃司鉴〔20__〕车鉴字第1020、1021号福建辉跃司法鉴定所司法鉴定中心车辆技术鉴定报告书可以证明:闽d68158号重型半挂牵引车及闽d7235挂号重型半挂车事故前灯光系不符合gb7258-2012《机动车运行安全技术条件》中的要求;闽dnp763号普通二轮摩托车的灯光系、转向系、制动系符合gb7258-2012《机动车运行安全技术条件》中的要求。
2、闽辉跃司鉴〔20__〕速鉴字第273号福建辉跃司法鉴定所司法鉴定报告书可以证明:闽d68158号重型半挂牵引车及闽d7235挂号重型半挂车事故时的行驶速度约为35.78km/h;闽dnp763号普通二轮摩托车事故时的行驶速度约为68.58km/h,属超速,超速达14.3%。
3、闽历思司鉴所〔20__〕毒检字第1182号福建历思司法鉴定所酒精检验报告证明:送检刘迎超血样中乙醇含量为0mg/dl。
4、闽历思司鉴所〔20__〕毒检字第1199号福建历思司法鉴定所酒精检验报告证明:送检安宏血样中乙醇含量为98.12mg/dl,属醉酒状态。
5、闽历思司鉴所〔20__〕毒检字第014、015、016号福建历思司法鉴定所血液中毒物成分检测检验报告可以证明:杨传刚、陈思、安宏的吗啡、、、、苯丙胺、可卡因检验结果均为阴性。
6、经交警部门现场勘察:闽d68158重型半挂牵引车及闽d7235挂号重型半挂车尾灯缺陷与事故发生不存在因果关联;事故发生时车辆为空载,。
(五)道路和交通环境
事发路段位于厦门市翔安区县道445线1km+400m路口(翔安北路与万家春交叉路口),t型叉路口;东往翔安大道,西往丙州大桥,北往民安大道,东西走向道路为翔安北路,双向七车道,有交通标志、标线,有中心绿化隔离带,标有车道分界线,路口设置有信号灯,发生事故时段状态为黄灯闪烁,并设置有停止线、人行横道线,设置有“限速60”的警示牌,沥青、干燥路面,夜间有路灯照明,视线正常。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
本起事故共造成3人死亡,直接财产经济损失约0.2 万元。
四、事故原因分析及性质认定
(一)事故直接原因
1、当事人刘迎超驾车行驶至持续黄灯闪烁的路口未注意瞭望确认安全靠路口中心左侧转弯,未注意让直行的车辆先行,其行为与本起事故的发生有直接因果关系,在本起事故中起的作用大,是造成本起事故的主要原因。
2、当事人安宏无证醉酒驾驶二轮摩托车载人超员超速未靠最右侧车道行驶至持续黄灯闪烁的路口未注意瞭望,确认安全后通过,其行为与本起事故的发生有直接因果关系,在本起事故中起的作用小,是造成本起事故的次要原因。
(二)事故间接原因
1、厦门景兵物流有限公司对车辆安全生产管理制度、安全生产教育和培训制度、车辆动态监控管理制度落实不到位。对闽d68158重型半挂牵引车安全管理流于形式,车辆管理不到位,未办理相关经营手续从事道路货物运输,属无《道路运输证》从事道路货物运输经营;该公司存在对从业人员管理不严,安全教育培训不到位,未与驾驶人刘迎超签订了劳动合同,未对刘迎超进行安全教育培训;该公司gps动态监控系统未录入闽d68158重型半挂车运行信息。安全生产主体责任落实不到位,安全管理不到位,上述问题是导致事故发生的间接原因。
2、厦门正旸物流有限公司未及时收回原配发的闽d68158重型半挂牵引车《道路运输证》,且未向原发证道路运输管理机构提出车辆转籍过户申请并交回车辆《道路运输证》。
(三)事故性质
经调查认定,这是一起生产安全责任事故。
五、事故责任认定以及对事故责任者的处理建议
(一)对事故相关单位的处理建议
1、厦门景兵物流有限公司该公司落实安全生产主体责任不到位,落实规章制度不到位。该公司未对肇事车辆和驾驶员实
施有效监管,对事故发生负有责任。建议由厦门市安全生产监督管理局依法予以行政处罚。
2、厦门正旸物流有限公司在闽d68158肇事车的《机动车登记证》过户情况下,未及时收回车辆《道路运输证》,向原发证的道路运输管理机构提出过户申请并交回车辆《道路运输证》。建议由厦门市交通运输管理部门依法依规处理。
(二)对相关责任人责任认定与处理建议
1、对肇事驾驶员的责任认定与处理建议
(1)刘迎超,闽d68158号重型半挂牵引车驾驶员。经查,其危险驾驶行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第四十四条、《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第五十二条之规定。当事人刘映超应承担本起事故的主要责任,建议司法机关依法追究其刑事责任。
(2)安宏,闽dnp763号普通二轮摩托车驾驶员。经查,其危险驾驶行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第十九条、第二十二条第二款、第四十二条第一款、第四十九条及《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第四十四条第一款之规定。安宏应承担本起事故的次要责任。鉴于其已在事故中死亡,不再追究其法律责任。
2、对相关人员的责任认定与处理建议
----,男,身份证号:-----,厦门景兵物流有限公司法人代表,公司安全生产第一责任人,履行企业安全生产第一责任人的职责不到位,对未完成机动车过籍、过户手续的运输车辆日常安全疏于管理,对事故发生负有间接的领导责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》有关条款,建议由厦门市安全生产监督管理局依法予以行政处罚。
六、事故防范和整改措施
(一)督促运输企业扎实落实安全生产主体责任
厦门景兵物流有限公司和厦门正旸物流有限公司要进一步落实安全生产主体责任。一是要建立健全安全生产各项规章制度,通过动态监控、车辆安全检查、隐患治理整顿等措施,有效加强对所属车辆和驾驶员的安全管理,确保各项安全生产规章制度落实到位。二是要加强对驾驶员的安全考核培训教育,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作技能,提升从业人员的安全意识和突发事件的应急处置能力。
市区运管部门、市公安交警部门要探寻运输车辆信息共享的有效模式。市运管部门要进一步理清对本辖区的运输企业车辆过籍、过户和二级维护等相关工作程序,实现机动车异动时全过程动态监管。
(二)加强摩托车等“五小”车辆的源头管理
各镇(街)摸清二轮摩托车、三轮摩托车、三轮农机车、拖拉机、低速载货汽车等“五小”车辆底数,建立信息台账。基层政府要发挥社区、企业和农村交通安全监管力量的作用,建立社区(村)安全协管员、企业专职安全员联系制度,通过协管员或安全员摸排车辆及相关人员、道路交通信息;针对本起事故的特点,应将非户籍暂住人员及其车辆纳入台账信息的动态管理范围。
市公安交警部门要联合镇(街)、社区(村)工作人员进村入户摸底排查,对掌握的非法改装、逾期未报废、逾期未年检、无牌无证、假证等情况,有针对性开展约束教育和处罚工作。岛外各区道交办应将摩托车等“五小”车辆的源头管理纳入道路交通综合整治提升工程的考核内容。
市公安交警部门要强化路面管控,加大违法查处。坚持集中整治与日常执勤检查相结合、定点执勤与机动巡逻检查相结合、严管重处与说服教育相结合,在社区活动、民俗活动、节假日期间重点时段,严查严处超员、不戴安全头盔、涉牌涉证等交通违法行为。
(三)大力开展道路交通安全宣传教育
加强道路交通安全宣传教育,是提高公民道路交通安全意识的必备途径。各区政府要继续发挥镇(街)、社区(村)委会、企事业单位等基层组织的作用,结合辖区道路交通实际和特点,组织力量深入人员密集的区域、非户籍暂住人员集中的镇(街)村(居)等组织开展形式多样、百姓喜闻乐见的集中宣传、咨询活动,有针对性地提高非户籍暂住人员、摩托车驾乘人员等特定群体的交通安全意识,引导广大群众逐步养成良好的交通习惯,切实增强人民群众交通安全意识。
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